PERSPECTIVA BIOMEDICA
Dr Rodrigo Hess B.
El Aborto Terapéutico estuvo autorizado en Chile por el Código Sanitario entre los años 1931 y 1989. En este período toda mujer cuya vida estuviera en peligro o su salud amenazada seriamente podía solicitar un aborto si contaba con la aprobación de dos médicos. La eliminación de este cuerpo legal saca el aborto terapéutico de la práctica médica y queda supeditado a consideraciones ideológicas y confesionales
Durante el proceso de elaboración y redacción de la Constitución de 1980 se pretendió incluir la prohibición del aborto, en forma absoluta, con rango constitucional. La Comisión Ortúzar no aprobó esta enmienda y solo señala que será la ley la que proteja la vida del que está por nacer.
Para efectos de esta ponencia, reconociendo que es un tema controvertido, en que se tiende a definir arbitrariamente el concepto de inicio de la vida humana así como también el dar rango de persona al embrión, coincidiré con Carlos Valenzuela en el sentido que “científicamente el único estado que resiste toda refutación como origen de la individualidad humana es el inicio del proceso de integración programática del citoplasma ovular con el material hereditario que alberga (integración genoma-ambiente), en una unidad autónoma constituyendo el cigoto[1]”.
El código sanitario chileno consideró la práctica del aborto terapéutico, refiriéndose al riesgo vital o de salud de la madre asociado al hecho de estar embarazada aun cuando, en la práctica, no siempre fue así.
[1] Valenzuela C. Rev Méd Chile 2003; 131: 562-568
Dr Rodrigo Hess B.
El Aborto Terapéutico estuvo autorizado en Chile por el Código Sanitario entre los años 1931 y 1989. En este período toda mujer cuya vida estuviera en peligro o su salud amenazada seriamente podía solicitar un aborto si contaba con la aprobación de dos médicos. La eliminación de este cuerpo legal saca el aborto terapéutico de la práctica médica y queda supeditado a consideraciones ideológicas y confesionales
Durante el proceso de elaboración y redacción de la Constitución de 1980 se pretendió incluir la prohibición del aborto, en forma absoluta, con rango constitucional. La Comisión Ortúzar no aprobó esta enmienda y solo señala que será la ley la que proteja la vida del que está por nacer.
Para efectos de esta ponencia, reconociendo que es un tema controvertido, en que se tiende a definir arbitrariamente el concepto de inicio de la vida humana así como también el dar rango de persona al embrión, coincidiré con Carlos Valenzuela en el sentido que “científicamente el único estado que resiste toda refutación como origen de la individualidad humana es el inicio del proceso de integración programática del citoplasma ovular con el material hereditario que alberga (integración genoma-ambiente), en una unidad autónoma constituyendo el cigoto[1]”.
El código sanitario chileno consideró la práctica del aborto terapéutico, refiriéndose al riesgo vital o de salud de la madre asociado al hecho de estar embarazada aun cuando, en la práctica, no siempre fue así.
[1] Valenzuela C. Rev Méd Chile 2003; 131: 562-568
Hay mucha confusión en el lego y en el profesional sobre el aborto terapéutico[1]. “Se confunde a menudo con el de "aborto eugenésico" (mejor sería "evantrópico" para incluir las causas no genéticas como la rubéola en el embarazo), que es la interrupción del embarazo para matar a un embrión o feto con alguna anomalía o, matarlo in útero sin interrumpir el embarazo. También se confunde con el de "aborto por compromiso moral" como es el practicado en caso de violación. En sentido estricto se ha llamado "aborto terapéutico" a la interrupción del embarazo cuando el feto no es viable, o a la muerte provocada de un ser humano in útero porque ese embarazo o ese ser humano compromete gravemente la vida de la madre y, de no proceder en esta forma moriría la madre con ese humano en gestación y, en algunos casos, los mellizos o gemelos acompañantes[2]”.
Existen al menos dos escenarios diferentes:
1. Casos en que la condición de embarazo o su patología que no es de origen fetal amenazan a la madre. a.- La corioamnionitis, Infección ovular, espontánea o provocada: la embarazada acude a urgencia obstétrica con fiebre alta, a veces en shock séptico y con el útero grávido con feto vivo o ya muerto. Si el feto está vivo morirá en un breve plazo. El vaciamiento uterino se debería realizar de inmediato. Esta ha sido la causa más frecuente de aborto terapéutico. La intención es remover la causa o foco infeccioso, luego se podría decir que no es un aborto propiamente tal.
[1] Vidal M. Bioética. Tecnos, Madrid, 1989.
3 Valenzuela C. Rev Méd Chile 2003; 131: 562-568
Existen al menos dos escenarios diferentes:
1. Casos en que la condición de embarazo o su patología que no es de origen fetal amenazan a la madre. a.- La corioamnionitis, Infección ovular, espontánea o provocada: la embarazada acude a urgencia obstétrica con fiebre alta, a veces en shock séptico y con el útero grávido con feto vivo o ya muerto. Si el feto está vivo morirá en un breve plazo. El vaciamiento uterino se debería realizar de inmediato. Esta ha sido la causa más frecuente de aborto terapéutico. La intención es remover la causa o foco infeccioso, luego se podría decir que no es un aborto propiamente tal.
[1] Vidal M. Bioética. Tecnos, Madrid, 1989.
3 Valenzuela C. Rev Méd Chile 2003; 131: 562-568
b.- Embarazo ectópico. Los embarazos tubarios, u ováricos no pueden llegar a término sin producir daño severo a la madre. El tubario es inviable a término y la rotura tubaria puede poner seriamente en riesgo la salud de la madre por hemorragia.
c.- Descompensación de una patología materna preexistente. El embarazo tiene muchas características de un aloinjerto; la madre genera mecanismos de tolerancia y se deprime, en cierto modo, su sistema inmune. Pacientes con tuberculosis y toxoplasmosis han motivado un aborto terapéutico[1]. Las insuficiencias cardíacas, renales, hepáticas, respiratorias, endocrinas, la diabetes, la hipertensión, las enfermedades autoinmunes y otras de la madre. Estas han sido compensadas médicamente (en su mayor parte) y con ayuda de eficientes métodos de regulación de los embarazos, casi no constituyen indicación para un aborto terapéutico[2]. Los cánceres maternos, melanomas, linfomas y otros que puedan aumentan su agresividad durante el embarazo[3].
d.- La patología del embarazo mismo: la pre-eclampsia y eclampsia que, cuando se presentan en forma severa desde muy temprano (complicada o producida por patología fetal) llevan a plantear el aborto terapéutico. Los potentes hipotensores y otras terapéuticas actuales han permitido manejar este cuadro y esperar el parto, aunque para casos complicados con alteraciones de la coagulación pueden llegar al aborto terapéutico[4]. El síndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) que puede coexistir con la eclampsia, presenta dificultades serias en su manejo y, a veces, la única solución es la interrupción del embarazo[5]. El coriocarcinoma invasivo también puede llevar a indicar un aborto terapéutico.
[1] Pons JC, Sigrand C, Grangeot-Keros L, Frydman R, Thulliez P. Congenital toxoplasmosis: transmission to the fetus of a pre-pregnancy maternal infection. Presse Med 1995; 24: 179-82.
[2] Huong DL, Wechsler B, Vauthier-Brouzes D, Beaufils H, Lefebvre G, Piette JC. Pregnancy in past or present lupus nephritis: a study of 32 pregnancies from a single centre. Ann Rheum Dis 2001; 60: 599-604.
[3] Pavlidis NA. Coexistence of pregnancy and malignancy. Oncologist 2002; 7: 279-87
[4] Kobayashi T, Tokunaga N, Sugimura M, Kanayama N, Terao T. Predictive values of coagulation/ fibrinolysis parameters for the termination of pregnancy complicated by severe preeclampsia. Semin Thromb Hemost 2001; 27: 137-41.
[5] Kathula SK, Bolia SR, Magann EF. HELLP syndrome leading to a diagnosis of pregnancy. South Med J 2002; 95: 934-5.
c.- Descompensación de una patología materna preexistente. El embarazo tiene muchas características de un aloinjerto; la madre genera mecanismos de tolerancia y se deprime, en cierto modo, su sistema inmune. Pacientes con tuberculosis y toxoplasmosis han motivado un aborto terapéutico[1]. Las insuficiencias cardíacas, renales, hepáticas, respiratorias, endocrinas, la diabetes, la hipertensión, las enfermedades autoinmunes y otras de la madre. Estas han sido compensadas médicamente (en su mayor parte) y con ayuda de eficientes métodos de regulación de los embarazos, casi no constituyen indicación para un aborto terapéutico[2]. Los cánceres maternos, melanomas, linfomas y otros que puedan aumentan su agresividad durante el embarazo[3].
d.- La patología del embarazo mismo: la pre-eclampsia y eclampsia que, cuando se presentan en forma severa desde muy temprano (complicada o producida por patología fetal) llevan a plantear el aborto terapéutico. Los potentes hipotensores y otras terapéuticas actuales han permitido manejar este cuadro y esperar el parto, aunque para casos complicados con alteraciones de la coagulación pueden llegar al aborto terapéutico[4]. El síndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) que puede coexistir con la eclampsia, presenta dificultades serias en su manejo y, a veces, la única solución es la interrupción del embarazo[5]. El coriocarcinoma invasivo también puede llevar a indicar un aborto terapéutico.
[1] Pons JC, Sigrand C, Grangeot-Keros L, Frydman R, Thulliez P. Congenital toxoplasmosis: transmission to the fetus of a pre-pregnancy maternal infection. Presse Med 1995; 24: 179-82.
[2] Huong DL, Wechsler B, Vauthier-Brouzes D, Beaufils H, Lefebvre G, Piette JC. Pregnancy in past or present lupus nephritis: a study of 32 pregnancies from a single centre. Ann Rheum Dis 2001; 60: 599-604.
[3] Pavlidis NA. Coexistence of pregnancy and malignancy. Oncologist 2002; 7: 279-87
[4] Kobayashi T, Tokunaga N, Sugimura M, Kanayama N, Terao T. Predictive values of coagulation/ fibrinolysis parameters for the termination of pregnancy complicated by severe preeclampsia. Semin Thromb Hemost 2001; 27: 137-41.
[5] Kathula SK, Bolia SR, Magann EF. HELLP syndrome leading to a diagnosis of pregnancy. South Med J 2002; 95: 934-5.
Las indicaciones médicas mas usadas en países donde el aborto es legal incluyen, en la actualidad, la hipertensión arterial severa, antecedentes de pre-eclampsia/eclampsia en embarazos anteriores, enfermedad tromboembólica con uso prolongado de anticoagulantes, riñones poliquísticos con infecciones de las vías urinarias a repetición, cicatriz de rotura uterina en embarazos previos, depresión severa que requiera uso de drogas antidepresivas, cirugía mayor reciente sobre la mama o el piso pélvico e historia de fetos con malformaciones severas en embarazos previos[1].
2. Casos, en que todo indica que es el cigoto, embrión o el feto mismo, el causante directo o indirecto del compromiso vital de la madre.
La patología de la concepción misma: comprende a las alteraciones genómicas del cigoto que llevan a procesos de desarrollo no humano o a procesos incontrolados que desestabilizan o invaden el organismo materno en forma grave, incluye principalmente a la mola hidatidiforme y a los triploides[2]. La mola hidatidiforme que se presenta clínicamente como mola completa. Es interesante señalar que si bien la mola nunca tuvo forma humana, genéticamente es normal.
Aunque una proporción importante de triploides que pasan del primer trimestre pueden parecer embriones normales, casi todos ellos tienen malformaciones sistémicas, alteraciones histológicas y citológicas o retardo severo del crecimiento[3]. Excepcionalmente sobrepasan el primer trimestre y en general son mosaicos con células normales o poseen una dotación genética especial.
[1] Early medical abortion in Cairns, Queensland: July 2006 – April 2007Caroline M de Costa, Darren B Russell, Naomi R de Costa,
Michael Carrette and Heather M McNamee MJA 2007; 187 (3): 171-173
9Sebire NJ, Fisher RA, Foskett M, Rees H, Seckl MJ, Newlands ES. Risk of recurrent hydatidiform mole and subsequent pregnancy outcome following complete or partial hydatidiform molar pregnancy. BJOG 2003; 110: 22-6.
10 Szulman AE, Philippe E, Boue JG, Boue A. Human triploidy: association with partial hydatidiform moles and nonmolar conceptuses. Hum Pathol 1981; 12: 1016-21.
11Snijders RJ, Sherrod C, Gosden CM, Nicolaides KH. Fetal growth retardation: associated malformation and chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 547-55.
2. Casos, en que todo indica que es el cigoto, embrión o el feto mismo, el causante directo o indirecto del compromiso vital de la madre.
La patología de la concepción misma: comprende a las alteraciones genómicas del cigoto que llevan a procesos de desarrollo no humano o a procesos incontrolados que desestabilizan o invaden el organismo materno en forma grave, incluye principalmente a la mola hidatidiforme y a los triploides[2]. La mola hidatidiforme que se presenta clínicamente como mola completa. Es interesante señalar que si bien la mola nunca tuvo forma humana, genéticamente es normal.
Aunque una proporción importante de triploides que pasan del primer trimestre pueden parecer embriones normales, casi todos ellos tienen malformaciones sistémicas, alteraciones histológicas y citológicas o retardo severo del crecimiento[3]. Excepcionalmente sobrepasan el primer trimestre y en general son mosaicos con células normales o poseen una dotación genética especial.
[1] Early medical abortion in Cairns, Queensland: July 2006 – April 2007Caroline M de Costa, Darren B Russell, Naomi R de Costa,
Michael Carrette and Heather M McNamee MJA 2007; 187 (3): 171-173
9Sebire NJ, Fisher RA, Foskett M, Rees H, Seckl MJ, Newlands ES. Risk of recurrent hydatidiform mole and subsequent pregnancy outcome following complete or partial hydatidiform molar pregnancy. BJOG 2003; 110: 22-6.
10 Szulman AE, Philippe E, Boue JG, Boue A. Human triploidy: association with partial hydatidiform moles and nonmolar conceptuses. Hum Pathol 1981; 12: 1016-21.
11Snijders RJ, Sherrod C, Gosden CM, Nicolaides KH. Fetal growth retardation: associated malformation and chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 547-55.
En esta categoría se podría incluir a aquellas enfermedades maternas desencadenadas por sustancias fetales la mas conocida el la preeclamsia/eclampsia y el HELLP.
El Código Sanitario chileno hasta 1989 no se refería a la salud fetal, seguramente debido que era imposible conocer acerca de ella. Sin embargo, se consideraba, en la práctica clínica, la posibilidad de interrumpir un embarazo en una mujer que había contraído rubeola, por su conocida fetotoxicidad en los primeros meses de gestación.
Cuando se habla del eventual riesgo que un embarazo representa para la salud materna ello se refiere preferentemente a su salud física no a su bienestar psicológico o social. Estos últimos dos aspectos no han sido parte de las indicaciones para un aborto terapéutico en nuestro país a excepción de un corto período de tiempo en un área de Santiago.
Con el nivel de avance de la medicina en Chile, el embarazo pone en riesgo vital a la madre en forma excepcional. Las madres que mueren como consecuencia del embarazo el parto o el aborto de manera previsible son raras. Enfermedades tales como la hipertensión pulmonar primaria, la hipertensión arterial, la enfermedad coronaria de la diabética u otras son de baja incidencia en mujeres jóvenes. Embarazos extrauterinos, infecciones ovulares o embarazos molares representan situaciones que requieren interrupción de un embarazo por riesgo materno evidente. Aun en estas situaciones hay quienes sostienen que el embarazo no debería interrumpirse mientras el feto esté vivo. y las conductas médicas activas para la interrupción de un embarazo, en casos como estos, pueden ser sometidas a escrutinio legal. El embarazo ya no cambia el pronóstico de algunas enfermedades maternas, por ejemplo, el cáncer de mama o el de cuello del útero. Cuesta encontrar otras situaciones semejantes.
El Código Sanitario chileno hasta 1989 no se refería a la salud fetal, seguramente debido que era imposible conocer acerca de ella. Sin embargo, se consideraba, en la práctica clínica, la posibilidad de interrumpir un embarazo en una mujer que había contraído rubeola, por su conocida fetotoxicidad en los primeros meses de gestación.
Cuando se habla del eventual riesgo que un embarazo representa para la salud materna ello se refiere preferentemente a su salud física no a su bienestar psicológico o social. Estos últimos dos aspectos no han sido parte de las indicaciones para un aborto terapéutico en nuestro país a excepción de un corto período de tiempo en un área de Santiago.
Con el nivel de avance de la medicina en Chile, el embarazo pone en riesgo vital a la madre en forma excepcional. Las madres que mueren como consecuencia del embarazo el parto o el aborto de manera previsible son raras. Enfermedades tales como la hipertensión pulmonar primaria, la hipertensión arterial, la enfermedad coronaria de la diabética u otras son de baja incidencia en mujeres jóvenes. Embarazos extrauterinos, infecciones ovulares o embarazos molares representan situaciones que requieren interrupción de un embarazo por riesgo materno evidente. Aun en estas situaciones hay quienes sostienen que el embarazo no debería interrumpirse mientras el feto esté vivo. y las conductas médicas activas para la interrupción de un embarazo, en casos como estos, pueden ser sometidas a escrutinio legal. El embarazo ya no cambia el pronóstico de algunas enfermedades maternas, por ejemplo, el cáncer de mama o el de cuello del útero. Cuesta encontrar otras situaciones semejantes.
(continuará)
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